2023年是全面貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，也是推進醫療保障法治建設的關鍵一年。國家醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中全會精神，深入貫徹落實習近平總書記關于醫療保障工作重要指示批示精神，深刻領悟“兩個確立”的決定性意義，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，落實《法治政府建設實施綱要（2021—2025年）》各項任務要求，努力推動構建依法行政的政府治理體系，促進醫保法治建設取得更大進展。

一、堅持政治統領，嚴格落實醫保法治建設責任

（一）認真學習貫徹習近平法治思想。深入開展學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，全面深刻領會習近平法治思想的核心要義，將習近平總書記關于全面依法治國的重要講話和指示批示作為重要學習內容，并不折不扣地貫徹落實到各項工作中，推動醫保法治建設工作開創新局面、起步新征程。

（二）堅持全面依法治國，不斷完善醫保法治體系。按照法治中國建設的總體要求，持續推進法治醫保建設。強化醫保部門依法行政能力建設，有效發揮法治建設固根本、穩預期、利長遠的重要作用，推動醫保事業高質量發展。積極研究部署醫保改革與醫保法治建設重點工作，推動制定我局第二個五年立法規劃、落實年度立法計劃，為深化醫保及相關領域改革提供法治支撐和保障。

（三）加強組織領導，切實履行法治政府建設主體責任。國家醫療保障局黨組高度重視醫保法治建設責任落實，切實履行法治政府建設職責；堅決執行中央全面依法治國各項決策部署，逐項落實中央全面依法治國委員會工作要點有關任務。定期召開局法治建設工作領導小組辦公室會議，推動決策法治化、民主化、科學化，促進法治建設工作與業務工作有效融合。

二、加快推進醫保法律制度體系建設，補齊法治醫保建設短板

（一）醫療保障法立法工作取得實效。醫療保障法已列入十四屆全國人大常委會立法規劃。2023年通過實地走訪、座談等形式多次開展調研，積極聽取人大代表、政協委員、法律專家、參保主體等各方意見，不斷對醫療保障法法律文稿進行修改完善，于2023年10月再次向有關部門和省級醫保部門征求意見。目前，已完成部門起草工作。

(二）推動出臺《社會保險經辦條例》。為彌補《社會保險法》對經辦服務規制的簡略與不足，國家醫保局與人力資源社會保障部共同推進《社會保險經辦條例》的制定出臺工作。2023年8月16日，第765號國務院令公布《社會保險經辦條例》，自2023年12月1日起施行。《社會保險經辦條例》是涉及醫療保障經辦領域的專門行政法規，是醫療保障領域法制建設的重要進展，具有重要意義。

（三）抓緊抓實部門規章研究制定。按照“統籌規劃、逐步推進；立足長遠、突出重點；嚴謹務實、民主科學”的原則，在充分總結前五年立法工作經驗的基礎上，制定出臺第二個五年立法規劃。以規劃為導向，同步開展藥品價格管理、長期護理保險、經辦管理等領域的立法研究。為更好地貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，建立基金監管長效機制，推動醫保領域依法行政，國家醫保局于2023年3月13日出臺《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》。同時，為進一步明確和細化《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》適用等，國家醫保局正加快研究制定《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》。

三、堅持依法推進改革，醫療保障事業取得新成效

國家醫保局組建五年多來，先后推動出臺了2部行政法規，制定出臺了6部部門規章，為醫療保障領域改革提供了重要的法律保障，推動醫保事業改革發展在法治的道路上行穩致遠。

（一）醫療保障內涵更加充實。2023年居民醫保人均財政補助標準提高至640元，2023年全國基本醫保參保率穩定在95%，參保質量進一步提升。強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，多層次醫療保障體系更加健全，梯次減輕患者負擔。持續鞏固“基本醫療有保障”成果，助力鄉村全面振興，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上，綜合幫扶惠及低收入人口就醫超1.8億人次、減負超1800億元。

（二）群眾醫藥費用減負更加有力。制度化常態化開展集中帶量采購。國家層面推進兩批80種藥品集采，覆蓋一批高血壓、糖尿病、癌癥等常見病、慢性病用藥，集采藥品總數達374種；開展人工晶體和運動醫學類耗材集采，耗材集采共覆蓋心臟支架、人工關節、脊柱類骨科耗材、人工晶體、運動醫學等高值醫用耗材。優化醫保藥品目錄管理，完成2023年國家醫保藥品目錄調整，加大支持創新力度，新增126種藥品，目錄內藥品數增至3088種。持續完善“兩病”門診用藥保障機制，截至2023年底，全國累計1.8億“兩病患者”享受待遇，減輕患者用藥負擔799億元。2023年協議期內談判藥品在全國超24萬家定點醫藥機構有配備，惠及群眾購藥2.4億人次，醫保報銷900多億元，疊加降價和醫保報銷，為患者減負2000多億元。

（三）群眾醫保“救命錢”更加安全。加大日常監督檢查力度。統籌協議管理和行政執法，全國醫保行政部門和經辦機構全年檢查核查80.2萬家醫藥機構，處理45.1萬家。全面加強飛行檢查，國家完成31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團128家醫藥機構和經辦機構飛行檢查。開展專項整治，聯合公安部門破獲案件近2000起，抓獲犯罪嫌疑人近6000人。加強長效機制建設，創新大數據監管模式，所有省份均上線國家智能監管子系統，拒付、追回資金32.5億元。

（四）群眾醫保服務更加便捷。推動“15分鐘醫保服務圈”建設，持續健全服務網絡。實施16條醫保服務便民措施，全國超7成政務服務事項實現全程網辦，8項高頻事項實現“跨省通辦”。住院費用跨省直接結算率超70%，提前完成“十四五”規劃目標。跨省異地就醫聯網醫藥機構達55萬家、當年惠及群眾就醫1.3億人次、減少群眾墊付1536.7億元。

（五）醫療保障管理更加精細。完善定點醫療機構管理，深化支付方式改革，全國超9成統籌地區開展按病組（DRG）或病種分值（DIP）支付方式改革，25個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團實現統籌地區全覆蓋。拓展信息化應用，積極推進“兩結合三賦能”工作。醫保碼累計激活超10.8億人、覆蓋超80萬家定點醫藥機構。31個省份上線電子處方中心，18個省份上線電子票據應用。加大藥品價格治理力度，2023年全國藥品采購價格指數較2022年下降4%。強化藥品價格常態化監管，開展短缺、易短缺藥品價格和配送異常信息監測。

四、落實依法行政要求，不斷規范行政權力運行

（一）推進醫保局權責清單編制工作。認真梳理各類法律法規中涉及醫保職能的條款，并就重點業務領域、權責事項進行專項研究、征求意見，制定國家醫保局權責清單。通過依法編制權責清單，進一步厘清醫保領域政府和市場關系、政府和社會關系。

（二）完善和落實依法行政系列制度。落實科學決策制度，對關系群眾利益和社會長遠發展的重大事項，嚴格履行調研起草、征求意見、咨詢論證、合法性審核和集體研究決定等必經程序，充分吸納社會各界的意見建議。完善和落實規范性文件合法性審查和政策措施公平競爭審查制度，對規范性文件進行合法性審查和公平競爭審查。促進行政執法公示制度、執法全過程記錄制度和重大執法決定法制審核制度有效落實，規范行政執法自由裁量權，持續做好行政執法證件的管理工作。加強內部控制體系建設，制定內控體系建設方案，研究起草《內部控制規范手冊（試行）》。落實公職律師制度，推進公職律師申請和管理工作。

五、依法履行行政復議和行政訴訟職責，持續提升行政復議應訴能力

（一）行政復議公信力持續提升。2023年，國家醫保局充分發揮行政復議公正高效、便民為民的制度優勢和化解行政爭議的主渠道作用，共審理行政復議案件15件。堅持以事實為依據，以法律為準繩，對地方醫保部門合法合理的行政處理決定予以維持；對違法不當的行政行為依法作出撤銷重作、確認違法等決定，促進依法行政，維護行政相對人合法權益。

（二）行政訴訟應訴水平明顯提高。2023年，國家醫保局有效發揮法律顧問和公職律師的作用，積極做好行政應訴工作，全面接受司法監督，共參加行政應訴案件5件。堅持依法作出各項行政行為，并不斷提升行政應訴能力，維護司法權威和行政相對人合法權益，使各項醫保工作都經得起司法檢驗。

（三）行政復議和行政訴訟指導反饋機制逐步完善。持續發揮涉及復議訴訟行政行為指導反饋機制的以案釋法、舉一反三的作用，由局法制部門牽頭，指導局內相關單位共同做好行政復議和應訴工作，并向局內相關單位反饋復議和應訴結果、進一步改進意見等。用好用足全國行政復議工作平臺和數據分析研判系統的各項功能，規范案件辦理流程，確保各環節程序完備、材料齊全，全面提升辦案質量和效率。

六、大力開展法治宣傳教育，為醫療保障事業高質量發展營造良好法治環境

（一）全面落實普法責任。健全各級醫療保障部門普法責任清單，在組織開展重大活動、專項檢查時，將普法作為重要環節。在法律、規章和規范性文件制定過程中，通過公開征求意見、座談會、聽證會等方式，提高社會公眾的知曉度和理解力。積極開展以案釋法、以案普法，定期在國家醫保局官方網站、公眾號等平臺發布典型案例。

（二）加強法治培訓。把法治教育納入干部教育培訓總體規劃，開展2023年度醫保系統法治專題培訓，邀請權威專家授課，切實提高全局干部法治思維和依法行政能力。加強對醫保系統干部的法治培訓工作，選派相關人員赴地方進行法治培訓，強化各級醫保部門法治意識。組織國家醫保局法治知識競賽，結合12月4日國家憲法日舉辦“憲法宣傳周”活動，引導醫保干部尊崇憲法、維護憲法。

（三）積極開展醫保系統普法宣傳。持續做好對醫保法規規章的宣傳解讀，開展《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》和相關配套部門規章的宣傳工作。打造醫療保障網絡宣傳矩陣，依托網站、微博、微信、微視頻等新媒體新技術開展普法活動，以群眾喜聞樂見的形式解讀醫保政策，不斷增強群眾的獲得感。

2023年，國家醫保局在推進法治政府建設上取得一定成績，但還存在一些問題和不足，主要是醫療保障法治基礎較為薄弱，重點立法項目需加快突破，醫保法治宣傳教育開展還需加強等。

2024年，國家醫保局將持續深入學習貫徹黨的二十大和二十屆二中全會精神，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持法治原則、依法行政，準確把握法治政府建設的精神實質，按照中央全面依法治國委員會的各項要求，統籌推進高水平法治醫保建設，重點開展以下工作：一是全面貫徹落實習近平法治思想和《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》要求，深入推進醫保法治建設各項目標任務。二是以推進醫療保障法立法為重點，按照國家醫保局第二個五年立法規劃要求，認真做好醫保重點領域立法，開展重點領域立法研究。三是持續做好醫保法治宣傳教育，全面提高醫保干部依法履職能力。在出臺重大政策、推進重大改革前做好風險評估，加強宣傳引導，合理穩定預期。