推進醫保精細化管理要用好“新功夫”，更有匠心地樹立新觀念、用好新技術、推廣新辦法，開拓創新地提高醫保管理績效，智能創新與傳統服務方式并行地服務好人民群眾。現發布第六批醫保管理增效案例，包括遼寧大連推出住院“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫服務、浙江杭州打造“醫保小智”服務平臺推動醫保經辦服務智能升級。

國家醫療保障局辦公室

2022年7月6日

遼寧大連推出住院“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫服務

為解決參保群眾“急難愁盼”問題，推動醫療機構改變患者“先交押金后住院”的傳統做法，大連市醫保部門會同衛生健康、銀保監等部門推出基于信用為基礎的“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫服務，突破“手中無錢難住院”的障礙，實現“沒錢也可先救治”，最大程度方便群眾就醫。截至2022年5月底，惠民就醫服務已在15家醫院試運行，累計申請人數超過12萬人，銀行授信就醫額度近2億元。

一、積極探索醫療付費新模式，有效緩解困難群眾“就醫墊資壓力”問題。針對傳統就醫流程給參保患者帶來墊資壓力、影響救治等問題，面向全市醫保參保人啟動“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫服務新模式，將惠民就醫的服務范圍從門診延伸至住院，惠民就醫授信額度最高可享2萬元，參保人家庭成員可共享額度。參保人可以在協議約定時間內還款或分期還款，最長59天內免息，起息后享受小額擔保貸款利率低的優惠。改“先交錢”為“先看病”，大幅提高醫院就診效率，有效緩解困難群眾就醫墊資壓力和費用負擔。

二、深度優化入院出院新途徑，徹底解決參保患者“排隊反復跑”問題。惠民就醫服務推出后，辦理入院手續時，患者只要授權開通惠民就醫服務，無需持銀行信用卡即可獲得銀行授信的惠民就醫額度作為住院押金。辦理結算出院時，可在其申請的惠民就醫信用額度內自主支付，或可按一體化結算約定自動支付，無需出院后二次返回醫院辦理結算出院手續，解決參保患者排隊反復跑的問題，也有助于減少新冠肺炎疫情期間排隊就診可能導致感染風險。

三、全面建立風險控制機制，防范化解定點醫藥機構“資金回籠難”問題。一是出臺一體化結算措施。參保患者在申請開通“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫服務時，需要與定點醫藥機構簽訂“一體化”結算協議，一旦出現逾期未付款，惠民就醫信用額度可按約定自動代扣，支付逾期欠款，未履行及時還款義務的將被記入征信系統。二是規范分段付費邊界。對住院時間較長、醫療費用較高的參保患者，定點醫藥機構可根據個人應承擔費用情況，自行制定分階段付費具體辦法，以防止墊付費用過多，影響正常運轉。三是及時撥付基金。市醫保部門按醫保協議規定，與定點醫療機構及時結算符合規定的醫保基金，同時增撥周轉金支持醫療機構開展惠民就醫服務，緩解醫藥機構資金墊付壓力，確保資金正常運轉。

浙江杭州打造“醫保小智”服務平臺推動醫保經辦服務智能升級

浙江省杭州市醫保部門依托人工智能、互聯網、大數據等信息技術手段，探索開發集“在線咨詢、網辦指導、智能回訪、精準分析”于一體的“醫保小智”智能綜合服務平臺，有效暢通醫保咨詢服務渠道，努力破解醫保公共服務過程中“咨詢電話打通難、政策解釋回答難”等痛點、難點問題。平臺AI智能客服日均接聽電話咨詢量達到6000個左右，占總電話接聽量88%。

一、堅持數字引領，搭建“一個平臺”，探索醫保經辦“新路徑”。一是“一號接聽”實現資源整合。將市、區（縣）兩級12條醫保服務熱線歸集整合，統一公布服務專線。二是“一庫支撐”緩解咨詢壓力。提供統一知識庫支撐，工作人員可以依托智能輔助系統開展問題解答。三是“一鍵直達”提升服務效率。實現為參保群眾提供政策業務咨詢問題AI解答，文字留言自動回復，視頻在線指導的“一鍵直達”服務模式，提升醫保咨詢服務效率。

二、堅持內外聯動，發揮“兩種模式”，構建醫保經辦“新格局”。一是服務主動。平臺由一線經辦人員負責，直接聯動后臺快速處理，對高頻熱門問題主動發起服務導引，讓參保單位和參保群眾精準找到答案。二是形式互動。通過平臺提供在線指導，參保單位和參保群眾可直接網上辦理大部分醫保業務，對老年人等特殊群體依然保持傳統服務模式。三是區域聯動。對于咨詢服務中涉及需要業務辦理地查詢跟進的或者跨區域解決處理的，平臺以工單派件或切換服務的方式實現服務在線流轉。

三、堅持需求導向，打造“三種場景”，拓展醫保經辦“新功能”。一是打造智能會話場景，實現高效率智能回復。參保人員可通過“杭州市醫療保障”微信公眾號接入平臺，平臺智能客服以文本應答、視頻導辦等方式提供需要的資料或答案。二是打造智能呼叫場景，實現全時段智能應答。依托AI機器人實現7*24小時智能語音接待，可主動、批量地將通知、提醒、回訪等服務遞送至目標群眾，支持疑難問題無縫轉接人工跟進。三是打造視頻交互場景，實現可視化交流辦事。通過遠程智能控制等技術手段，探索開發“視頻辦”功能，通過視頻直接連線進行可視化交流，在線進行業務辦理。

四、堅持統籌協調，明確“四個統一”，實現醫保經辦“新要求”。一是統一工作原則。建立“誰主管誰負責，誰承辦誰答復”的工作機制，咨詢類電話由接線人員依據有關法規政策當場直接解答，求助、投訴、舉報、建議類訴求按照職能分工轉派至相應部門。二是統一咨詢口徑。建立知識庫動態更新維護機制，將高頻熱點政策知識及解釋口徑維護至“醫保小智”知識庫。三是統一數據回訪。對經辦服務全量錄音和文本質檢，通過平臺統一回訪，作為評價辦理質效的重要依據。同時通過后臺大數據比對，自動分析訴求輿情，為研判預測事件提供科學依據。四是統一評價考核。建立統一評價考核機制，基于會話接通與應答情況等維度，對坐席工作質量進行自動統計分析和打分，并將咨詢質量、接聽數量與群眾滿意度等進行數據量化納入經辦考核。